Modello da compilare da parte dell’impresa

Allegato I

Modulo di manifestazione di interesse

Lazio Innova

Pec: internazionalizzazione@pec.lazioinnova.it

Oggetto Avviso/Manifestazione di interesse per la partecipazione alla collettiva al “Villaggio Cavalli a Roma – Fiera del Cavallo e dell’Equitazione” –. FEI World Championships Pratoni 2022 Eventing and Driving 15 – 25 settembre 2022

Il/La sottoscritto/a 		______________________
nato/a   	prov.    il  /_  / 			 
residente a  		prov. 		 ___
Via/piazza  		n.  	__

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa________________________________________

□ in forma singola operante nel settore: (Barrare la casella che interessa)

1.	Attrezzature per il cavallo e il cavaliere 
2.	Abbigliamento tecnico per l’equitazione
3.	Attrezzature Tecniche
4.	Cura, salute e alimentazione del cavallo
5.	Turismo Equestre

	6.	Arte Equestre/Oggettistica relativa al cavallo
7.	Scuderie/box/attrezzature per scuderie
8.	Mascalcia
9.	Trasporti/Veicoli tecnici
10.	Stampa Tecnica di settore
11.	Allevamento cavalli	

DENOMINATA:

DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ

□ in forma associata
operante nel settore: (Barrare la casella che interessa)

12.	Attrezzature per il cavallo e il cavaliere 
13.	Abbigliamento tecnico per l’equitazione
14.	Attrezzature Tecniche
15.	Cura, salute e alimentazione del cavallo
16.	Turismo Equestre

	17.	Arte Equestre/Oggettistica relativa al cavallo
18.	Scuderie/box/attrezzature per scuderie
19.	Mascalcia
20.	Trasporti/Veicoli tecnici
21.	Stampa Tecnica di settore
22.	Allevamento cavalli

In qualità di impresa capofila dell’associazione/consorzio DENOMINATA/O:
 	_
DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ
 	_
 	_

  Elenco delle altre imprese associate/consorziate:
1.  	
2.  	
3. 	_
n.  	

A. DATI ANAGRAFICI RELATIVI AL SOGGETTO RICHIEDENTE A 1. Denominazione giuridica del soggetto (come da statuto)

A2. Partita I.V.A. 	Codice fiscale 	
A3. Sede legale:
Indirizzo   	 C.A.P 	
Comune ___________Provincia                                    Telefono                           fax                              
Sito web _______________________
Indirizzo di posta elettronica _________________
Indirizzo P.E.C.                                                                                                                                    
A4. Sede operativa:
Indirizzo   	 C.A.P 	
Comune ___________Provincia                                    Telefono                           fax                                          
Sito web _______________________
Indirizzo di posta elettronica _________________
A5. Iscritto/a dal                               al Registro delle Imprese di                                                           al numero                                        tenuto dalla C.C.I.A.A. di                                                     
Via                                                                                                          n.              C.A.P.                     .
A6. Legale rappresentante
Cognome 		Nome  		  Telefono 	fax 		e-mail  	
A7. Referente/persona da contattare

Cognome 		Nome 		 Telefono 	fax 		e-mail  	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità é consapevole che, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi (anche originali e copie autenticate) nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

A tal fine dichiara:

•	che l’attività dell’azienda/consorzio è coerente con il settore o i settori economici cui la manifestazione è rivolta; 
•	di essere MPMI, come classificate nell'Allegato I del Regolamento (UE) n. 651/2014, in forma singola o associata in Consorzi, Società Consortili o Reti di imprese con personalità giuridica (Reti-soggetto), definite ai sensi dei commi 4-ter e 4-quater dell'art. 3 del Decreto Legge n. 5 del 10 Febbraio 2009, convertito, con modificazioni, nella Legge n. 33 del 09 Aprile 2009 e ss.mm.ii., al momento della presentazione della manifestazione di interesse;
•	di essere regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. competente per territorio; 
•	di avere almeno una sede operativa attiva nel Lazio;
•	esercitare, in relazione alla sede laziale, un’attività economica coerente con il settore; 
•	di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, attiva e di non essere sottoposta né stata sottoposta, nei cinque anni precedenti, a procedure di liquidazione volontaria, liquidazione coatta, fallimento, concordato preventivo (ad eccezione del concordato preventivo con continuità aziendale) ed ogni altra procedura concorsuale né di avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle suddette situazioni; 
•	di possedere capacità di contrarre ovvero non essere stata oggetto di sanzione interdittiva o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
•	di non avere Amministratori e/o Legali Rappresentanti che siano stati condannati con sentenza passata in giudicato ovvero nei cui confronti sia stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per reati di partecipazione ad un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio);
•	di non avere Amministratori e/o Legali Rappresentanti che si siano resi colpevoli di false dichiarazioni nei rapporti con la Pubblica Amministrazione.

Informativa ai sensi del Regolamento Generale dei dati UE 2019/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati

Lazio Innova tratterà le informazioni relative alla procedura in oggetto unicamente al fine di gestire il rapporto con il soggetto beneficiario ed ogni altra attività strumentale al perseguimento delle proprie finalità istituzionali. Ai sensi della normativa in vigore in materia di protezione dei dati di cui al DLgs. 196/2003 e s.m.i. Reg. UE 2016/679 Lazio Innova informa che i dati forniti contenuti nella manifestazione di interesse e nei relativi allegati sono utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla gestione del procedimento.

Data _______________________
Il Legale Rappresentante ________________________________________